Παρουσιάζεται το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη
Σημαντικές εξελίξεις
5-7 τα θύματα από την φωτιά
Αδύνατο να προσδιοριστεί το τι προκάλεσε την έκρηξη – Πιθανή παρουσία άγνωστου καυσίμου
«Δεν υπήρξε σωστή χαρτογράφηση του σημείου του ατυχήματος»
«Δεν υπήρξε συντονισμός διαφόρων υπηρεσιών. Δεν έγινε σωστή εφαρμογή της επιχειρησιακής περιμέτρου. Οι υπηρεσίες συνέχισαν να λειτουργούν υπό δικές τους εντολές, χωρίς σημαντική αλληλεπίδραση – δεν υπήρξε σωστή χαρτογράφηση του σημείου του ατυχήματος.
Απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας», είπε ο Αστέριος Αλεξάνδρου, προιστάμενος σιδηροδρομικών ατυχημάτων.
Συστάσεις Ασφαλείας για Hellenic Train – ΡΑΣ
Η Hellenic Train συνιστάται να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά και επαρκώς τα καθήκοντα τους. Επίσης να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.
Η PAΣ συνιστάται να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς. Επίσης να ενισχύσει την ικανότητα επιτήρησης των σιδηροδρομικών φορέων.
«Είχε συναισθηματική φόρτιση ο σταθμάρχης»
«Ήταν περίεργη εκείνη η μέρα με βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων. Ο σταθμάρχης δούλευε σε ένα κοντρόλ, και οι επικοινωνίες του έπρεπε να γίνονται στα δεξιά του. Όταν έπρεπε να γυρίσει δεξιά, δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου.
Επίσης, είχε μια συναισθηματική φόρτιση από ένα προηγούμενο λάθος, καθώς είχε βάλει χειροκίνητα τις αλλαγές – εκεί το ανακάλυψε ο οδηγός – έχοντας αυτό το φορτίο, διότι είχε πολύ το νου του στο λάθος που έκανε.
Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Έπρεπε ο οδηγός να επαναλάβει την εντολή, αλλά δεν το έκανε. Δεν σταμάτησε, προχώρησε με το γνωστό αποτέλεσμα», τόνισε ο κ. Καπετανίδης
5-7 τα θύματα από την φωτιά
«Τα περισσότερα από τα θύματα προέκυψαν από τις επιπτώσεις της σύγκρουσης. Στον ΟΣΕ δεν υπήρχαν κριτήρια ή κανόνες για την επιτρεπτή μέγιστη ταχύτητα, είτε υπήρχε σηματοδότηση είτε όχι. Στη Γερμανία, σε αντίστοιχες περιπτώσεις, το όριο είναι 80 χλμ/ώρα.
Ελάχιστα θύματα (5-7) κατέληξαν λόγω της φωτιάς», είπε Κωνσταντίνος Καπετανίδης, Πολιτικός Μηχανικός, Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Αδύνατο να προσδιοριστεί το τι προκάλεσε την έκρηξη – Πιθανή παρουσία άγνωστου καυσίμου
«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου», αναφέρεται στη σελίδα 126 του πορίσματος
Οι 4 υποκείμενοι παράγοντες του δυστυχήματος
Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010.
Κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών σηματοδότησης.
Η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών.
Οι 5 παράγοντες του δυστυχήματος
Η σύγκρουση συνέβη επειδή οι δύο συρμοί ταξίδευαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας, και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων:
Μεγάλος όγκος επικοινωνιών
Βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων
Θέση εργασίας
Συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθος.
Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης.
Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.
Οι δυο παράγοντες που συνέβαλαν στο δυστύχημα
«Αν είχε ολοκληρωθεί η σύμβαση 717, το 2016 δεν θα είχε γίνει το δυστύχημα. Φταίει επίσης η διαχρονική εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου από τις κυβερνήσεις και τα μνημόνια που αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από κρίσιμο προσωπικό», είπε ο πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου
Καλησπέρα σας, αυτή την ώρα παρουσιάζεται το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
